Признаки заболевания почек при диабете

Диабет в современном мире давно приобрел недобрую славу как неинфекционная эпидемия.

Заболевание за последние годы существенно помолодело, среди пациентов эндокринологов – и 30, и 20-летние.

Если у диабетиков 1 типа одно из осложнений – нефропатия может появиться через 5-10 лет, то при сахарном диабете 2 типа ее часто констатируют уже на момент постановки диагноза.

Симптомы болезни

Диагноз диабетическая нефропатия указывает на поражение в почках фильтрующих элементов (клубочков, канальцев, артерий, артериол) как результат сбоя в метаболизме углеводов и липидов.

Основная причина развития нефропатии у диабетиков – повышение уровня глюкозы в крови.

На ранней стадии у больного появляется сухость, неприятный вкус во рту, общая слабость и сниженный аппетит.

Также среди симптомов – повышение количества выделяемой мочи, частые ночные позывы к мочеиспусканию.

О нефропатии свидетельствуют и изменения в клинических анализах: снижение уровня гемоглобина, удельного веса мочи, повышенный уровень креатинина и др. На более запущенных стадиях к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, кожный зуд, отеки и гипертония.

Дифференциальная диагностика

Для того чтобы правильно установить диагноз, врач должен удостовериться, что работа почек дала сбой именно вследствие диабета, а не других болезней.

Больному следует сдать анализ крови на креатинин, мочи на альбумин, микроальбумин и креатинин.

Базовыми показателями для диагностики диабетической нефропатии есть альбуминурия и скорость клубочковой фильтрации (далее СКФ).

При этом именно повышение экскреции альбумина (белка) с мочой свидетельствует о начальном этапе заболевания.

СКФ на ранних стадиях также может давать повышенные значения, которые снижаются с прогрессированием болезни.

СКФ рассчитывают с помощью формул, иногда – через пробу Реберга-Тареева.

В норме показатель СКФ равен или больше 90 мл/мин/1,73м2. Диагноз «нефропатия почек» ставят больному, если у него на протяжении 3 и более месяцев отмечается пониженный уровень СКФ и есть отклонения в общем клиническом анализе мочи.

Выделяют 5 основных стадий болезни:

На ранней стадии болезни клинические рекомендации больному назначает терапевт и врач-эндокринолог. Если у больного поражение выше 3 стадии, он обязан наблюдаться у нефролога на постоянной основе.

Основные цели в борьбе с нефропатией неразрывно связаны с лечением диабета в целом. К ним относят:

  1. снижение уровня сахара в крови;
  2. стабилизация АД;
  3. нормализация уровня холестерина.

Медикаментозные препараты для борьбы с нефропатией

Для лечения повышенного давления во время диабетической нефропатии хорошо себя зарекомендовали ингибиторы АПФ.

Они в целом хорошо влияют на сердечно-сосудистую систему и уменьшают риск возникновения последней стадии нефропатии.

Иногда на эту группу препаратов у больных возникает реакция в виде сухого кашля, тогда предпочтение нужно отдать блокаторам рецепторов ангиотензина-II. Они немного дороже, но не имеют противопоказаний.

Одновременно применять ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина нельзя.

При снижении СКФ больному нужно откорректировать дозу инсулина и сахароснижающих препаратов. Это может сделать только врач исходя из общей клинической картины.

Гемодиализ: показания, эффективность

Иногда медикаментозное лечение не дает желаемых результатов и СКФ становится ниже 15 мл/мин/м2, тогда пациенту назначают заместительную почечную терапию.

Также к ее показаниям относят:

  • явное повышение уровня калия в крови, которое не снижается медикаментозно;
  • задержку жидкости в организме, что может вызвать тяжелые последствия;
  • видимые симптомы белково-энергетической недостаточности.

Одним из существующих методов заместительной терапии, наряду с перитонеальным диализом и трансплантацией почки, есть гемодиализ.

Чтобы помочь больному, его подключают к специальному аппарату, который выполняет функцию искусственной почки – очищает кровь и организм в целом.

Этот метод лечения доступен в отделениях стационара, так как пациент должен находиться возле аппарата около 4 часов 3 раза в неделю.

Гемодиализ позволяет профильтровать кровь, вывести из организма токсины, яды, нормализовать артериальное давление.

Среди возможных осложнений – снижение артериального давления, инфекционное заражение.

Противопоказаниями для гемодиализа являются: тяжелые психические расстройства, туберкулез, рак, сердечная недостаточность, инсульт, некоторые заболевания крови, возраст более 80 лет. Но в очень тяжелых случаях, когда жизнь человека держится на волоске, противопоказаний для гемодиализа нет.

Гемодиализ позволяет на время восстановить функцию почек, в целом он продлевает жизнь на 10-12 лет. Чаще всего врачи используют этот метод лечения как временный перед трансплантацией почки.

Диета и профилактика

Больной нефропатией обязан использовать все возможные рычаги для лечения. Правильно подобранная диета не просто поможет в этом, а и улучшит общее состояние организма.

Для этого пациенту следует:

  • минимально употреблять белковую пищу (особенно животного происхождения);
  • ограничить использование соли во время готовки;
  • при пониженном уровне калия в крови добавлять в рацион продукты, богатые этим элементом (бананы, гречку, творог, шпинат и др.);
  • отказаться от острой, копченой, маринованной, консервированной пищи;
  • употреблять качественную питьевую воду;
  • перейти на дробное питание;
  • ограничить в рационе продукты с высоким содержанием холестерина;
  • отдавать предпочтение «правильным» углеводам.

Диета с низким содержанием белков в пище – базовая для больных нефропатией. Научно доказано, что большое количество белковой пищи в рационе имеет прямое нефротоксическое действие.

На разных стадиях заболевания диета имеет свои особенности. Для микроальбуминарии белок в общем рационе должен составлять 12-15%, то есть не более 1 г на 1 кг массы тела.

Если пациент страдает повышенным артериальным давлением, нужно ограничить суточное употребление соли до 3-5 г (это примерно одна чайная ложка). Пищу нельзя досаливать, суточная калорийность не выше 2500 калорий.

На стадии протеинурии употребление белка нужно снизить до 0,7 г на килограмм веса, а соли – до 2-3 г в сутки. Из рациона пациент должен исключить все продукты с высоким содержанием соли, предпочтение отдать рису, овсяной и манной крупе, капусте, моркови, картофелю, некоторым сортам рыбы. Хлеб можно только бессолевой.

Диета на стадии хронической почечной недостаточности предполагает снижение употребления белка до 0,3 г в сутки и ограничение в рационе продуктов с фосфором. Если пациент чувствует «белковое голодание», ему назначают препараты с незаменимыми эссенциальными аминокислотами.

Для того чтобы низкобелковая диета была эффективной (то есть тормозила прогрессирование склеротических процессов в почках) лечащий врач должен добиться стойкой компенсации углеводного обмена и стабилизировать АД у больного.

Низкобелковая диета имеет не только преимущества, но и свои ограничения и недостатки. Больной должен систематически контролировать уровень альбумина, микроэлементов, абсолютное количество лимфоцитов и эритроцитов в крови. А также вести дневник питания и регулярно корректировать свой рацион, зависимо от вышеперечисленных показателей.

Полезное видео

Комментарии специалистов о проблемах почек при сахарном диабете в нашем видео:

Диабетическая нефропатия почек – болезнь, которую нельзя вылечить за один поход в больницу. Она требует комплексного подхода и налаженного контакта пациента с врачом. Только строгое выполнение указаний медиков может улучшить клинический статус больного и отсрочить развитие тяжелых почечных патологий.

Нефропатия — специфическое поражение почек при сахарном диабете, классифицируется как позднее осложнение болезни, развивающееся на фоне системной ангиопатии.

Главная опасность диабетической нефропатии заключается в развитии почечной недостаточности, способной привести к летальному исходу.

Своевременное обеспечение профилактических и лечебных мер позволяет снизить интенсивность поражения сосудов почек, и тем самым продлить и повысить качество жизни больного.

Особенности развития патологии

Под термином диабетической нефропатии медики подразумевают все виды поражений сосудов, питающих почки (микроангиопатию), причиной которых стали нарушения метаболических процессов в тканях органа. Патология известна также под названием гломерусклероз. У больных сахарным диабетом гломерусклероз наблюдается в 75% случаев.

Болезнь почек развивается под воздействием таких факторов:

  • недостаточный гликемический контроль;
  • периодическое повышение артериального давления;
  • отклонения в показателях липидного профиля;
  • длительное течение сахарного диабета;
  • генетическая предрасположенность.

Существует несколько теорий развития болезни почек — метаболическая и гемодинамическая предполагают возникновение болезни по причине гипергликемии, высокого уровня содержания глюкозы в сыворотке крови. Генетическая теория гласит, что болезнь почек возникает как следствие генетической предрасположенности организма пациента.

Основная функция почек — фильтрация крови, которую орган осуществляет через капиллярные петли, так называемые клубочки или гломерулы. Скорость процесса определяется площадью фильтрационной поверхности и давлением.

Кроме того, скорость клубочковой фильтрации считается фактором классификации диабетической нефропатии и расценивается в качестве дополнительной характеристики при диагностике степени почечной недостаточности. Сахарный диабет — один из механизмов, снижающих скорость фильтрации.

При нарушении метаболизма в крови человека образуется и накапливается большое количество продуктов белкового, липидного и углеводного обмена. Поступая в почки вместе с кровью, гликопротеиды, белки и липиды откладываются в тканях, вызывая поражение почечных клубочков и нарушение их функциональности.

Патологическая анатомия гломерусклероза

Различают следующие морфологические формы гломерусклероза:

  • узелковая форма выражается в образовании склеротических узелков овальной формы в почечных клубочках и чаще наблюдается при сахарном диабете I типа. Узелки могут занимать большую часть почечных клубочков, вызывая появление аневризм и патологических утолщений в тканях окружающих их базальных мембран;
  • диффузная форма болезни выражается в однородном утолщении тканей клубочков и мембран без образования узелков;
  • экссудативная форма сопровождается формированием круглых образований на поверхности клубочковых капилляров.

В отдельных случаях, возможно одновременное развитие узелковой и диффузной форм патологии почек.

В ходе развития сахарного диабета, поражение почек прогрессирует, возникают дегенеративные изменения эпителия, базальные мембраны накапливают парапротеиды и становятся гиалиноподобными, а ткани замещаются соединительными и жировыми.

В результате диабетической нефропатии клубочки гибнут, почки теряют функциональность, развивается перигломерулярный фиброз, а затем и почечная недостаточность.

Симптомы заболевания

При сахарном диабете все патологические изменения в почках развиваются на фоне фильтрации крови с высоким содержанием сахара — основного повреждающего фактора. Избыток глюкозы оказывает прямое токсическое воздействие на ткани органа, снижая их фильтрационные возможности.

Вследствие повышения проницаемости мембран, белок (альбумин), который при естественной функциональности остается в крови, проникает в мочу. Наличие повышенного количества альбумина в моче — один из главных диагностических критериев диабетической нефропатии.

К характерным признакам болезни почек относятся:

  • протеинурия — выявление белка в анализе мочи;
  • ретинопатия — поражение глазной сетчатки;
  • гипертензия — высокое артериальное давление.

Сочетание перечисленных симптомов патологии почек при диабете усиливает их выраженность, поэтому служит критерием для диагностики болезни.

В начальной стадии развития болезни поражение почек происходит бессимптомно. Чтобы избежать возможных осложнений, медики рекомендуют проходить ежегодное обследование всем больным диабетом. Обязательными считаются анализ крови и мочи на креатинин, расчет скорости клубочковой фильтрации, анализ мочи на альбумин.

Пациентам, которые в силу генетической предрасположенности находятся в группе риска, следует обратить внимание на совокупность симптомов, характерных и для диабета, и для гломерусклероза:

  • увеличение количества мочи (полиурию);
  • вялость, слабость, одышка;
  • зуд, кожные инфекции;
  • повышение артериального давления;
  • появление привкуса металла во рту;
  • усиление жажды;
  • частые судороги ног;
  • отеки;
  • потеря веса без видимых причин;
  • медленное заживление ран;
  • понос, тошнота или рвота;
  • инфекции мочеполовой системы;
  • потеря сознания.

Своевременное медицинское обследование — единственный способ не пропустить начало диабетического поражения почек и предотвратить развитие необратимых изменений в организме.

Стадии и клинические проявления

При сахарном диабете поражение почек развивается поэтапно:

  • начальная стадия проходит без видимых признаков болезни. О первичном поражении почек может свидетельствовать более высокая скорость клубочковой фильтрации и интенсивность почечного кровотока;
  • отчетливо выраженные клинические проявления гломерусклероза наблюдаются во время переходной стадии. Строение почечных клубочков постепенно меняется, утолщаются стенки капилляров. Микроальбумин все еще находится в пределах нормы. интенсивность кровотока и скорость фильтрации крови сохраняется на высоком уровне;
  • для пренефротической стадии поражения почек вследствие диабета характерно повышение уровня альбумина. Возникает периодическое повышение артериального давления;
  • при нефротической стадии стабильно наблюдаются все характерные признаки патологии почек — протеинурия, снижение почечного кровотока и скорости фильтрации крови, стойкое повышение артериального давления. Показатели креатинина в крови незначительно повышены. Анализы крови показывают увеличение показателей — СОЭ, холестерина и др. Возможно появление крови в анализах мочи;
  • Конечным этапом развития диабетической патологии почек считается нефросклеротическая стадия (уремическая). Для нее характерно резкое снижение функциональности почек, повышение количества мочевины и креатинина в анализах крови на фоне понижения показателей белка. Наблюдается кровь и белок в моче, развивается выраженная анемия. Степень повышения артериального давления достигает предельных показателей. Может снижаться уровень глюкозы в крови.

Последняя стадия развития осложнений при сахарном диабете расценивается как необратимая и приводит к хронической почечной недостаточности, при которой поддержание организма осуществляется путем очищения крови методом диализа или с помощью операции по пересадке почки.

Особенности диагностики

Прогресс дисфункции почек при сахарном диабете проявляется постепенно и не всегда результаты анализов заметно отличаются от нормальных показателей. Это объясняется тем, что увеличение альбумина в моче происходит не сразу, а по мере развития патологии почек.

Другие клинические проявления почечных осложнений диабета, повышение артериального давления и появление отеков, расцениваются как ответ организма на снижение скорости клубочковой фильтрации.

Поэтому выявление протеинурии и определение показателей скорости клубочковой фильтрации почек остаются самыми информативными диагностическими методами.

Эффективно определить состояние почек и других органов при сахарном диабете можно также с помощью лабораторных исследований:

  • анализ на фруктозамин позволяет диагностировать осложнения почек или установить вероятность развития почечной недостаточности;
  • общий анализ крови дает возможность судить о наличии в организме воспалительных процессов, инфекций или развитии анемии, сопровождающей патологии почек при диабете;
  • биохимический анализ плазмы показывает количество креатинина, общего белка, холестерина и мочевины — показателей, с помощью которых выполняется диагностика осложнений почек при диабете;
  • определение дефицита магния помогает узнать причины повышения артериального давления у пациента, включая дисфункции почек;
  • общий анализ мочи — эффективный способ установить наличие инфекций в мочевыводящих путях, а также белка, сахара и ацетона;
  • анализ на микроальбумин необходим для диагностики осложнений почек при диабете уже в начальной стадии их развития.

Для максимально эффективной диагностики дисфункции почек и других органов используются аппаратные и инструментальные методы обследования. Посещение офтальмолога помогает выявить характерный симптом осложнения почек — ретинопатию.

УЗИ почек — метод, определяющий структурные изменения тканей органа. Чтобы обнаружить развитие патологического процесса, рекомендуется проходить УЗИ почек систематически.

В большинстве случаев, патологические осложнения — не столько результат инфекций, сколько легкомысленное отношение к здоровью. Регулярное посещение врача, выполнение всех его рекомендаций и здоровый образ жизни, позволят улучшить самочувствие и избежать страшных последствий диабетической нефропатии.

  • Влияние заболевания на работу почек
  • Первичные симптомы поражения почек
  • Прогрессирование поражения почек
  • Почечная недостаточность

Почки – это один из самых важных органов человеческого тела. Они способствуют нормализации обмена веществ путем вывода из организма различных вредных элементов. Почки фильтруют кровь, выводят лишнюю жидкость из организма и обеспечивают стабильное функционирование человеческого тела. Поражение почек при сахарном диабете нарушает все функции, выполняемые этим органом. Такое заболевание имеет название диабетическая нефропатия. Для того чтобы восстановить функции почек, пациенту приходится прибегать к длительному процессу лечения, которое состоит из приема специальных медикаментов и процедур, очищающих кровь. При острой форме заболевания также возможна операция по пересадке почки.

Влияние заболевания на работу почек

Диабет и почки – это сочетание, которое приводит к нарушению функционирования организма. Каждая почка состоит из определенных связей, которые называются клубочками. Они играют важную роль в процессе очищения плазмы. Очищенная кровь минует специальные канальцы, а все полезные вещества и элементы возвращаются обратно в кровоток. Химические отходы и вредные вещества остаются в почках, после чего они переправляются в мочевой пузырь и вымываются из организма. Это происходит при нормальном функционировании почек, и диабет на первых стадиях развития ускоряет этот процесс.

Если заболевание только начинает развиваться, то процесс вымывания из организма вредных веществ начинает происходить быстрее. Через почки проходит большое количество глюкозы. Она, в свою очередь, способствует устранению большого количества жидкости. Чем быстрее проходит процесс вымывания, тем выше поднимается давление внутри почечных клубочков. Повышенная фильтрация негативно влияет на работу почек, и в результате они начинают изнашиваться.

Почки при сахарном диабете 1 стадии начинают деформироваться. В первую очередь начинают утолщаться стенки органа. Это происходит и со всеми прилегающими к почкам поверхностями. Такое увеличение в размерах способствует уменьшению количества капилляров внутри клубочков. Это приводит к тому, что почки могут выводить со временем все меньше жидкости, а очищаемый объем крови заметно снижается. Такое заболевание не сразу становится заметным. Это обусловлено наличием в человеческом организме дополнительных клубочков, которые способствуют стабилизации процесса очищения крови.

Заболевание может протекать в хронической форме очень долго. При этом оно сможет проявить себя, только когда со своей функцией не смогут справляться дополнительные клубочки. Но у некоторых пациентов сахарный диабет может принимать острую форму и начать прогрессировать слишком быстро. В этом случае происходит нарушение функционирования не только почек, но и других органов. Обнаружить поражение почек можно путем сдачи анализа крови. Если не начать лечение почечной недостаточности при сахарном диабете, то заболевание может легко трансформироваться. Этот процесс буде заметен только на последней стадии, когда у пациента будет обнаружена почечная недостаточность.

Первичные симптомы поражения почек

Одним из первых признаков заболевания является микроальбуминурия. Определить это нарушение можно по анализам крови и мочи. При нормальном функционировании органа в моче содержится небольшое количество белка – альбумина. При нефропатии количество этого белка резко увеличивается. Но на самой первой стадии поражения очень трудно заметить разницу в количестве белка. Для того чтобы определить такое поражение почек и диабет, необходимо провести ряд сложных диагностических исследований. Это анализ мочи, который проводится путем сбора жидкости за весь день, с точным указанием количества выведенной мочи на протяжении каждого часа.

Для того чтобы сделать такой анализ, нужно некоторое время, но зато он сможет дать точное представление о наличии и развитии заболевания. Если анализ показывает, что количество альбумина очень высокое, то это свидетельствует о поражении почек и диабете. Но иногда подобное увеличение показателя может говорить о частых сильных физических нагрузках. Для того чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, исследование могут провести повторно.

Микроальбуминурия показывается в анализе мочи гораздо раньше, чем в анализе крови. Так как микроальбуминурия – это первичный показатель развития диабета, то, если определить ее наличие на несколько лет раньше, чем это покажет исследование плазмы, заболевание полностью поддается лечению. Если повреждение почек при сахарном диабете было выявлено уже при полном анализе крови, то прогноз обычно неутешительный. Таким пациентам выписывают специальный курс для поддержания функций почек, но полного излечения добиться невозможно.

Признаком сахарного диабета может быть также реакция надпочечников. У пациентов начинает образовываться опухоль которая способствует выработке гормонов, противоположных инсулину. Такое явление может возникнуть как на 1, так и на 2 стадии развития диабета. К первичным симптомам поражения почек диабетом можно отнести и внешние факторы. Пациенты обычно на протяжении короткого промежутка времени начинают очень активно набирать вес. Человек начинает очень часто ходить в туалет, количество вымываемой жидкости увеличивается в несколько раз. Пациент чувствует сильную сухость во рту и жажду. Помимо этого, больные обычно испытывают слабость во всем теле и очень сильно потеют.

Прогрессирование поражения почек

Если заболевание не было своевременно обнаружено или лечение было не начато, то оно будет постепенно развиваться и, прогрессируя, все больше нарушать функционирование организма. Самый важный период в развитии болезни – это первые 5 лет. Если сахарный диабет был обнаружен на этой стадии, то за лечение необходимо браться без промедления. Это позволит справиться не только с симптомами болезни, но и окончательно вылечить диабет. В том случае если заболевание не было обнаружено или его определили позже обозначенного периода, то у пациента наблюдается рост мезангиальной ткани. Это клетки, которые располагаются между почечными капиллярами. Их рост провоцирует утолщение стенок органа.

Ткани, которые разрастаются, занимают место и начинают притеснять открытые капилляры и канальцы. Такие новообразования становятся похожими на большие узелки. Их наличие говорит о прогрессирующем диабете почек – нефропатии. Если до этого момента клубочки просто перерабатывали меньшее количество крови, то теперь они полностью вытесняются и заменяются узелками. Количество перерабатываемой и очищаемой плазмы уменьшается еще больше. Для того чтобы оценить продуктивность работы почек, делается специальный анализ крови. Количество азота мочевины, содержащегося в плазме, показывает уровень функционирования почек.

В тот период, когда заболевание находится на стадии прогрессирования, оно может распространяться на другие органы. У пациента появляются более выраженные симптомы диабета. При этом в анализе мочи у пациента содержится критическая норма белка, у человека может быть очень сильно повышенное артериальное давление и сильное недомогание, которое сопровождается нарушением функционирования многих органов.

Почечная недостаточность

Сахарный диабет поражает почки и нарушает их функционирование. Если болезнь не лечить, не способствовать замедлению ее прогрессирования, то она может перерасти в почечную недостаточность. Это одно из главных осложнений, которое может произойти в организме пациента. Осложнение развивается поэтапно по следующей схеме:

    1. Увеличение почек до критического размера.
    2. Повышенная клубочковая фильтрация.
    3. Утолщение клубочковых мембран и мезангий.
    4. Длительный перерыв в прогрессировании заболевания.
    5. Симптомы не проявляются на протяжении 10-15 лет.
    6. Резкое изменение состава крови пациента после периода затишья.
    7. Повышенное содержание мочевины и креатинина в крови.
    8. Критическое содержание белка в моче.

Любым таким повреждением обусловлено начало почечной недостаточности. В организме пациента также наблюдается повышенное содержание глюкозы и частичное разрушение почек. Причины такой трансформации сахарного диабета могут быть различные. Кроме отсутствия лечения, почечную недостаточность может провоцировать:

      1. Артериальная гипертония.
      2. Наследственные факторы.
      3. Повышенный уровень жиров в крови.

Повышенное кровяное давление – это очень значимый фактор. Он стоит на одном уровне с количеством глюкозы, содержащейся в крови пациента. Своевременная нормализация артериального давления может отдалить или полностью исключить трансформацию диабета в почечную недостаточность. Очень высокий уровень жиров (содержащих холестерин) в крови способствует увеличению мезангия. Это провоцирует нарушение функционирования почек и вызывает всевозможные осложнения при диабете.

В некоторых случаях бороться с заболеванием очень тяжело. Наследственный фактор играет большую роль. Если у пациента в роду некоторое количество родственников страдали сахарным диабетом или почечной недостаточностью, то он автоматически попадает в группу риска.

Это не значит, что заболевание обязательно будет развиваться и приведет к почечной недостаточности. Но такому больному необходимо заранее следить за изменениями в своем организме, регулярно сдавать анализы и проходить диагностику.

В случае определения у человека поражения почек необходимо будет как можно раньше принять меры лечения, потому что в этом случае прогрессирование заболевания может быть ускоренным.

Источники: http://diabet.guru/oslozhneniya-saharnogo-diabeta/lechenie-nefropatii-pochek.html, http://farmamir.ru/2017/10/porazhenie-pochek-pri-saxarnom-diabete/, http://popochkam.ru/bolezni/porazhenie-pochek-pri-saxarnom-diabete.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *