Клинические протоколы сахарный диабет и беременность

Институт эндокринологии

Протокол ведения беременных с сахарным диабетом

Санкт-Петербург, 2016 год

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. СД и беременность» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

— Письмо Минздрава России от 17.12.2013 N 15-4/10/2-9478

О направлении клинических рекомендаций «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» для использования в работе.- Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 31.12.2014) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. А1С – гликозилированный гемоглобин;

2. АД — артериальное давление;

3. АДА – Американская диабетическая ассоциация;

4. АЛТ – аланин аминотрансфераза;

5. АСТ – аспартат аминотрансфераза;

6. ГСД – гестационный сахарный диабет;

7. ДКА – диабетический кетоацидоз;

8. ДР – диабетическая ретинопатия;

9. ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

10. ИБС — ишемическая болезнь сердца;

11. ИМТ — индекс массы тела;

12. МЭН – множественная эндокринная неоплазма;

13. ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест

14. ПССП – пероральные сахароснижающие препараты;

15. СД- сахарный диабет;

16. СКФ -скорость слубочковой фильтрации;

17. ХПН – хроническая почечная недостаточность;

18. ГИК — инфузия глюкозо–инсулино–калиевой смеси

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ» создан с целью нормативного обеспечения реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 N 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322). Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Сахарный диабет» разработан для решения следующих задач: — установления единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с сахарным диабетом при планировании и ведении беременности, родов и послеродового периода; — унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи беременным и планирующим беременность пациенткам с сахарным диабетом; — обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Область распространения настоящего стандарта — лечебно-профилактические учреждения общего профиля всех уровней, включая специализированные эндокринологические и акушерские/гинекологические учреждения / отделения. Требования настоящего стандарта могут быть применены к взрослым пациентам, страдающим сахарным диабетом, при планировании и ведении беременности, родов и послеродового периода. V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» Ведение отраслевого стандарта «Протокол ведения беременных с сахарным диабетом» осуществляется ФГБУ«СЗФМИЦ». Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ«СЗФМИЦ»со всеми заинтересованными организациями. VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающей в результате дефекта секреции инсулина, действия инсулина или совместного воздействия факторов. Сахарный диабет 1-го типа обусловлен деструкцией бета-клеток поджелудочной железы, приводящей к абсолютному дефициту инсулина. Сахарный диабет 2-го типа – форма сахарного диабета, обусловленная резистентностью к инсулину и/ или его недостаточностью

Гестационный сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД (Таблица 1).

Около 2-18% беременностей сопровождается наличием сахарного диабета. При этом, ГСД составляет около 87,5% в структуре беременностей, осложненных сахарным диабетом, 7,5% приходится на долю сахарного диабета тип 1 и оставшиеся 5% приходятся на сахарный диабет тип 2.

Диагностика сахарного диабета вне беременности (1)

Диагноз сахарный диабет ставится, согласно клиническим рекомендациям по эндокринологии Российской ассоциации эндокринологов, по уровню гликемии (Таблица 1) и/или на основании определения уровня HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/ моль).

Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в со- ответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль).

Перевод HbA1c из % в ммоль/моль:

(% × 10,93) – 23,5 = ммоль/моль

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последую- щие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы.

Диагноз сахарный диабет тип 1основывается на обязательном определении глюкозы в плазме крови, а также типичной клинической симптоматике (прогрессивное снижение массы тела, развитие кетоацидоза, необходимости введения экзогенного инсулина). Для подтверждения диагноза рекомендуется определение, по меньшей мере, одного из следующих показателей: антитела к глютаматдекарбоксилазе и/ или антитела к тирозинфосфотазе.

Диагностика сахарного диабета во время беременности (2)

Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы.

1 ФАЗА – проводится при первом обращении беременной к врачу.

При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:

  • глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов);
  • HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
  • глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи. В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД (табл. 1), уточняется его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [14], и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу.
  • Если уровень HbA1c = 27 кг/м2 рекомендовано снижение массы тела до нормы.

• Измерение уровня гликированного гемоглобина ежемесячно. Целевой уровень до 6,1% при отсутствии риска гипогликемий.

• Женщинам с уровнем А1С > 8% следует настоятельно рекомендовать избегать наступления беременности (1).

• Ежедневный, многократный самоконтроль гликемии (до и после еды, перед сном и при необходимости на ночь).

• Целевой уровень гликемии до 6,1 ммоль/л натощак, до 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды.

• Более высокий целевой уровень гликемии может быть приемлемым для пациенток с автономной нейропатией, не ощущающих симптомов гипогликемии или не способных следовать интенсивной терапии.

• Использование CGMS для коррекции инсулинотерапии при подозрении на ночную гипогликемию.

• Изменение терапии: переход на разрешенные к использованию у беременных препараты.

• Женщин с сахарным диабетом 1 типа, планирующих беременность, следует снабдить тест-полосками для определения кетоновых тел в моче или крови и рекомендовать их использование при повышении гликемии или ухудшении самочувствия.

• Прием фолиевой кислоты 600 мкг/сут до 20 нед. беременности.

Оценка функции почек при планировании беременности

До прекращения контрацепции следует провести оценку микроальбуминурии. Если повышен уровень сывороточного креатинина (120 мкмоль/л и более) или снижена скорость клубочковой фильтрации (менее 45 мл/мин/ 1.73 м²) необходима консультация нефролога до прекращения контрацепции.

Оценка глазного дна при планировании беременности

Женщинам с сахарным диабетом, планирующим беременность, следует провести осмотр глазного дна в случае, если исследование не выполнено в течение предыдущих 6 месяцев, и затем ежегодно, если не выявлено патологии.

Оценку состояния глазного дна следует проводить с помощью фотографирования глазного дна (fundus camera) при мидриазе.

Следует отложить быструю оптимизацию контроля гликемии до проведения оценки глазного дна и, при необходимости, лазерной терапии ретинопатии.

Перечень необходимых обследований при планировании беременности у женщин с сахарным диабетом тип 1 и тип 2 (3)

  • А1С
  • Липидный спектр крови
  • ТТГ, Т4 свободный, антитела к тиреоидной пероксидазе
  • АЛТ, АСТ, при возможности – УЗИ печени
  • Гемоглобин, сывороточный ферритин; витамин В12 при сахарном диабете 2 типа
  • Соотношение альбумин/креатинин в разовом анализе мочи или сбор суточной мочи на микроальбуминурию или клиренс креатинина (в случае положительного анализа на микроальбумин или белок следует определить суточную экскрецию белка с мочой)
  • Осмотр глазного дна при расширенном зрачке
  • ЭКГ при длительности диабета более 10 лет или возрасте более 35 лет.
  • СтрессЭКГ или стрессЭХО при наличии таких факторов риска как гипертензия, дислипидемия, альбуминурия, курение, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым болезням

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Рекомендации по контролю гликемии во время беременности (4,5,6):

• Ежедневный многократный контроль гликемии: натощак, до еды, через 1 или 2 часа после начала приема пищи, на ночь у женщин с СД на инсулинотерапии

• При ГСД на диетотерапии рекомендован контроль гликемии натощак и через час после еды ежедневно. В случае достижения целевых уровней гликемии в течение 1-2 недель, возможно уменьшение частоты самоконтроля (но не реже 2 дней в неделю)

• Возможен, индивидуальный выбор времени измерения постпрандиальной гликемии в зависимости от пика гликемии у каждой пациентки.

• Использование CGMS для коррекции инсулинтерапии.

• Рекомендованный уровень гликемии*, при отсутствии опасности частых гипогликемий 3,5 – 5,1 ммоль/л натощак, до 7,0 ммоль/л через 1 час после еды.

• А1С при первом визите, затем ежемесячно до достижения значения 13,5 ммоль/л) после еды или перед сном с помощью дополнительной инъекции инсулина по индивидуальной схеме.

  • Пациентки, использующие постоянные подкожные инъекции инсулина должны часто проверять уровень глюкозы в капиллярной крови. Пациентки с уровнем гликемии после еды или перед сном более 13,5 ммоль/л при отсутствии кетоновых тел в моче или крови должны вводить дополнительный болюс инсулина короткого действия шприцом и повторно определять гликемию через 2 часа.
  • Уровень гликемии ≥ 11 ммоль/л при наличии кетонемии и/или кетонурии требует срочного введения инсулина короткого действия шприцом. В этом случае уровень глюкозы в капиллярной крови и кетоновых тел в моче или крови следует проверять ежечасно.
  • Уровень гликемии ≥ 11 ммоль/л при отсутствии кетонемии и/или кетонурии требует контроля гликемии через час. В случае дальнейшего повышения гликемии следует ввести инсулин короткого действия шприцом и повторно определять гликемию через 2 часа.
  • Показанием для перевода пациентки на постоянную подкожную инсулинотерапию во время беременности является неконтролируемая гипергликемия и частые гипогликемии.
  • Инсулинотерапия при ГСД должна быть начата, если в течение 1-2 недель с помощью диеты и физической активности не достигнуты целевые уровни гликемии (более 1/3 значений гликемии превышают целевой уровень). Проводится по тем же принципам, что и при СД 2 типа
  • Инсулины, разрешенные к применению у больных сахарным диабетом при беременности на территории Российской Федерации

    ГСД – гестационный сахарный диабет

    ДФ – диабетическая фетопатия

    ИМТ – индекс массы тела

    МКБ-10 — международная классификация болезней

    НМГ – непрерывное мониторирование гликемии

    ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

    РАЭ – Российская ассоциация эндокринологов

    СД – сахарный диабет

    УЗИ – ультразвуковое исследование

    DCCT — Diabetes Control and Complications Study

    HbA1c – гликированный гемоглобин

    NGSP – National Glycohemoglobin Standartization Program

    1. 2016 Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет» (Российская ассоциация эндокринологов, Российская ассоциация акушеров-гинекологов).

    Симптомы и признаки

    Жалобы и анамнез

    В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание.

    • Рекомендуется оценивать факторы риска развития ГСД у беременной.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

    Комментарии:

    К дополнительным факторам рискам развития ГСД у беременной относятся: избыточный вес и ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, нарушение углеводного обмена в анамнезе (ГСД в предыдущие беременности), рождение детей с весом более 4000 г в анамнезе, многоводие в предыдущую беременность, глюкозурия в данную беременность.

    Методы исследования

    Физикальное обследование

    1. Измерение роста
    2. Измерение массы тела
    3. Измерение артериального давления

    Лабораторная диагностика

    • Рекомендуется проводить диагностику нарушения углеводного обмена во время беременности в 2 фазы: при первом обращении беременной к врачу (1 фаза) и на 24–28-й неделе беременности (2 фаза).

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

    • При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель рекомендуется проводить одно из следующих исследований:
    • глюкоза венозной плазмы натощак;
    • HbA1c;
    • глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

    Комментарии:

    Определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Определение HbA1c проводится с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Study (DCCT).

    • В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, рекомендуется уточнять его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, и немедленно передавать больную для дальнейшего ведения эндокринологу.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

    Комментарии:

    Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности указаны ниже.

    Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности

    ГСД, при первичном обращении в перинатальный центр

    Глюкоза венозной плазмы 1,2

    ГСД, ПГТТ с 75 г глюкозы

    Глюкоза венозной плазмы 3

    Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 4,5

    Глюкоза венозной плазмы натощак

    ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл)

    HbA1c (стандарты DCCT, UKPDS)

    Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии, а также при проведении ПГТТ через 2 часа после нагрузки глюкозой

    ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл)

    1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

    2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).

    3 По результатам ОГТТ с 75 г глюкозы для постановки диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.

    4 Для установления манифестного СД на любом сроке беременности должно быть определено одно из вышеперечисленных показателей, равное или превышающее пороговое.

    5 Если аномальные значения были получены впервые, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов DCCT/UKPDS.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

    • Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

    Комментарии:

    Рекомендованный оптимальный срок для проведения ПГТТ — 24–26 недель, однако он может быть проведен вплоть до 32 недели беременности(высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста ≥ 75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).

    ПГТТ – безопасный нагрузочный диагностический тест.

    Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.

    • Не рекомендуется использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения ПГТТ.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

    Комментарии:

    Определение глюкозы венозной плазмы проводится только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови), как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, и EDTA или цитрат натрия, как антикоагулянты. Пробирка помещается в лед. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.

    • Рекомендуется соблюдать этапы выполнения ПГТТ.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

    Комментарии:

    Правила проведения орального глюкозотолерантного теста представлены ниже.

    Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

    Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Питье воды не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

    ПГТТ не проводится:

    — При раннем токсикозе беременности (рвота, тошнота).

    — При необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима).

    — На фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания.

    — При обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).

    Этапы выполнения ПГТТ:

    1-й этап: После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень гликемии измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на впервые выявленный сахарный диабет или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается.

    2-й этап: При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40 о С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании моногидрата глюкозы для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

    3-й этап: Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

    Инструментальная диагностика

    • Рекомендуется оценивать признаки диабетической фетопатии (ДФ) по данным экспертного УЗИ.

    Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

    Комментарии:

    Признаки ДФ по данным экспертного УЗИ:

    • Крупный плод (размеры диаметра живота ≥ 75 перцентиля) (Перцентильные таблицы для оценки представлены ниже).
    • Гепато-спленомегалия.
    • Кардиомегалия/кардиопатия.
    • Двуконтурность головки плода.
    • Отек и утолщение подкожно-жирового слоя.
    • Утолщение шейной складки.
    • Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

    Перцентильная шкала для новорожденных

    Недели гестации

    Масса тела при рождении (гр)

    Сахарный диабет (СД) относится к группе метаболических заболеваний, обусловленных дефектом секреции инсулина, нарушением действия инсулина или сочетанием этих факторов, что сопровождается гипергликемией. СД I типа — это инсулинозависимый СД, является аутоиммунным заболеванием, индуцированным инфекционным процессом вирусной этиологии или другими острыми или хроническими стрессорными факторами внешней среды на фоне определённой генетической предрасположенности [1]. При некоторых формах СД I типа отсутствуют убедительные доказательства аутоиммунной природы и заболевание считается идиопатическим. Также СД I типа может случиться у лиц с избыточной массой тела или ожирением [19].

    Распространённость СД I и II типа среди женщин фертильного возраста в РФ составляет 0,9–2%. Прегестационный СД выявляется у 1% беременных, в 1–5% случаев развивается гестационный СД или манифестирует истинный СД [1].

    Согласно «Глобальному отчету по диабету» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2016 года [2; 16], в 2014 году в мире СД страдали 422 миллиона взрослого населения, что в »4 раза превышало аналогичные данные от 1980 года — 108 миллионов. Увеличение заболеваемости СД может быть обусловлено растущими показателями избыточного веса или ожирения, низким или средним уровнем дохода в стране. В 2012 году превышение содержания глюкозы в крови по сравнению с нормой явилось причиной 2,2 миллиона смертельных случаев, СД — 1,5 миллиона смертельных случаев. СД, независимо от типа, способен привести к инфаркту, инсульту, почечной недостаточности, ампутации ног, потере зрения и поражению нервов, повышает суммарный риск преждевременной смерти. Не компенсированный полностью СД во время беременности увеличивает вероятность гибели плода и развития множества осложнений [2; 16].

    Гликемический контроль является наиболее важным фактором риска для врожденных пороков развития, перинатальной заболеваемости и перинатальной смертности у женщин с СД I и II типов [22]. Наиболее удручающи перинатальные исходы у женщин с СД I типа [21].

    СД во время беременности повышает риск последующего развития ожирения или СД II типа у ребёнка [2; 16]. По данным Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии (American association of clinical endocrinologists and American College of Endocrinology — AACE/ACE) (2015), установлена линейная зависимость между концентрацией глюкозы в крови беременной и весом новорожденного, частотой макросомии плода и родоразрешения путем операции кесарева сечения [19]. В руководстве по СД у беременных британского Национального института здоровья и усовершенствования ухода (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) подчеркивается, что, несмотря на двукратное увеличение риска рождения ребенка с признаками мальформации, прогноз исхода родов для женщин с СД и его плода неоднозначен и может быть переоценен [13]. В отчёте ВОЗ (2016) также указывается, что неконтролируемый СД во время беременности может оказывать негативное воздействие на мать и плод, существенно увеличивает риск потери плода, врожденных пороков развития, мертворождения, перинатальной смертности, акушерских осложнений и материнской заболеваемости и смертности. Тем не менее не до конца изучено, какую долю осложненных родов или материнской и перинатальной смертности можно ассоциировать с гипергликемией [2; 16].

    Ключевое значение в оптимизации исходов беременности и родов для матери и плода придается коррекции метаболических нарушений (ожирению), компенсации сахарного диабета любого типа, преконцепционному консультированию женщины с СД [1; 4; 6; 13; 18]. Указывается на необходимость внедрения преконцепционной подготовки женщин с СД, достижения целевых показателей гликированного гемоглобина (HbA1c), и женщинам с риском гестационного СД рекомендовано проведение орального теста на толерантность к глюкозе [1; 3; 4; 20].

    Несмотря на это, частота преконцепционного консультирования не высока. Так, по данным Fernandes R.S. et al. (2012) [14], только 15,5% женщин с СД планировали беременность и готовились к ней; более того — 64% впервые обратились за консультацией в 10 недель беременности.

    Отечественные эндокринологи настаивают на планировании беременности у женщины с СД, что включает: эффективную контрацепцию до завершения необходимого обследования и подготовки к беременности, обучение в «школе диабета»; информирование о вероятных рисках для матери и плода; достижение идеальной компенсации СД за 3–4 месяца до концепции (глюкоза плазмы натощак/перед едой менее 6,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 2 ч после еды менее 7,8 ммоль/л; HbA менее 6,0%) [4].

    Согласно британским рекомендациям [13], женщинам с СД I типа, планирующим беременность, целевые значения глюкозы в капиллярной плазме крови должны быть в пределах натощак 5-7 ммоль/л и перед приёмом пищи в течение дня 4-7 ммоль/л.

    До настоящего времени существуют контраверсии в диагностической значимости некоторых критериев. Так, Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение», принятый в России (2012) [3], гласит, что при первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель беременности (I фаза обследования) в обязательном порядке должно быть выполнено одно из следующих исследований: определение глюкозы венозной плазмы натощак или гликированного гемоглобина (HbA1c.). В клиническом практическом руководстве AACE/ACE от 2015 года [19] указывается, что в связи с физиологическими изменениями, обусловленными беременностью, которые могу повлиять на показатели гликированного гемоглобина, A1C не должен быть использован для скрининга ГСД или диагностики.

    В России женщинам с СД I типа в преконцепционном периоде рекомендовано: контроль артериального давления (АД), целевыми показателями считать не более 130/80 мм рт. ст.; при артериальной гипертензии – назначение антигипертензивной терапии (отмена ингибиторов АПФ вплоть до прекращения применения контрацепции) [4]. Однако, следуя рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2015), необходимо во время беременности, осложненной СД или хронической артериальной гипертензией, считать целевыми показателями систолического АД — 110–129 мм рт. ст., диастолического — 65–79 мм рт. ст. При этом низкие уровни артериального давления могут быть ассоциированы с нарушением роста плода [6]. Средние значения систолического АД менее 118 мм рт. ст. и диастолического АД — 74 мм рт. ст. не требуют назначения гипотензивной терапии [1].

    До наступления беременности необходимо определение уровня ТТГ и свободного Т4, АТ к ТПО у женщин с СД I типа в связи с повышенный риском заболеваний щитовидной железы; приём фолиевой кислоты (500 мкг в сутки), иодида калия (250 мкг в сутки); лечение ретинопатии, нефропатии; отказ от курения. При уровне HbA1c более 7%, тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки более 120 мкмоль/л, СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м 2 , уровне суточной протеинурии ≥ 3,0 г, наличии неконтролируемой артериальной гипертензии, пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерной коагуляции сетчатки, острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (например, туберкулеза, пиелонефрита) – наступление беременности нежелательно [4].

    У женщин с СД I типа преконцепционное обследование обусловлено возможными рисками развития нейро-, нефро-, ретинопатии и др. задолго до наступления беременности.

    Например, вероятность развития диабетической нефропатии вне беременности настолько высока, что AACE/ACE (2015) пациентам моложе 30 лет через 5 лет после впервые установленного диагноза СД I типа и СД II типа и пациентам старше 30 лет с впервые выявленным СД I типа рекомендуют ежегодно определять уровень плазменного креатинина, скорости клубочковой фильтрации и альбумина в моче для своевременной оценки и мониторинга стадии диабетической нефропатии, её прогрессии [19].

    При наступившей беременности принципиально важно придерживаться определенных критериев норм гликемии. Так, например, в Великобритании ранее в рекомендациях NICE целевыми показателями тощаковой глюкозы считались значения между 3.5 — 5.9 ммоль/л [23], которые в 2015 году были пересмотрены и составили натощак – ниже 5.3 ммоль/л (4–5.2 ммоль/л в случае инсулинотерапии); через 1 час после приема пищи — 7.8 ммоль/л [13].

    В отечественных рекомендациях при СД I типа целевые уровни гликемии следующие: уровни глюкозы плазмы должны быть натощак/перед едой/перед сном/3 ч менее 5,1 ммоль/л; через 1 час после еды менее 7,0 ммоль/л; значение HbA1c не должно превышать 6,0% [4].

    В Национальном руководстве «Акушерство» (2014) критериями идеальной компенсации СД во время беременности считают: гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л, гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л, гликированный гемоглобин менее 6,5%, которые должны определяться каждый триместр беременности [1].

    Опасения, связанные с СД типа I во время беременности, связаны также с рисками развития гипогликемии в первом триместре беременности. Гипогликемия может обусловить внутриутробную задержку роста плода [6].

    В мире регулярно обновляются клинические руководства по ведению беременности у женщин с СД различного генеза [3; 4; 7-11; 15; 20; 24; 25]. В 2015 году в России также были пересмотрены подходы к профилактике, диагностике и лечению СД и приняты «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [4]. Подчеркивалось, что беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается известными рисками как для здоровья матери (прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца), более частым развитием гипогликемии, кетоацидоза; осложнениями беременности (преэклампсией, инфекцией, многоводием)), так и плода (высокой перинатальной смертностью, врожденными пороками развития, неонатальными осложнениями). Для ребенка, рожденного от матери с СД, риск развития СД I типа в течение последующей жизни составляет »2%. Заслуживает внимания и тот факт, что при СД I типа у отца данный риск для ребенка может достигать риск 6%, при наличии СД I типа у обоих родителей – 30–35% [4].

    СД может привести к диабетической фетопатии (ДФ). ДФ может быть двух типов. Первый тип – гипотрофический, составляет »1/3 от всех ДФ, является следствием ангиопатии, гиалиноза мелких сосудов плаценты и сосудов плода, вследствие чего может произойти антенатальная гибель плода, задержка внутриутробного роста плода, пороки развития. Второй тип ДФ — гипертрофический, развивается у беременных с некомпенсированной гипергликемией, при отсутствии сосудистых осложнений. Макросомия сопровождается выраженной незрелостью новорожденного. ДФ у новорожденных является причиной нарушения ранней неонатальной адаптации [5].

    Согласно британским рекомендациям от 2015 года, срок родоразрешения женщин с СД типами I и II может достигать от 37 + 0 недель до 38 + 6 недель, при ГСД — может быть продлен до 40 + 6 недель при отсутствии осложнений [13]. Российские эндокринологи считают оптимальным сроком родоразрешения – 38–40 недель, оптимальным методом родоразрешения – роды через естественные родовые пути с ежечасным мониторированием гликемии, также и после родов [4]. В Национальном руководстве «Акушерство» (2015) указывается, что при любом типе СД оптимальным для плода сроком родоразрешения является 37–38 недель беременности, и предпочтение отдаётся программированным родам через естественные родовые пути [1].

    Женщины с СД требуют особых подходов после родоразрешения. Послеродовое обследование (определение уровня глюкозы крови натощак, а не выполнение ГТТ) у женщин с ГСД должно производиться также на 6-13-й неделе после родов. В более поздние сроки рекомендовано определение HbA1c [NICE, 2015]. В отличие от рекомендаций 2008 года, женщинам с СД I и II типов рекомендовано при отсутствии осложнений элективное родоразрешение с индукцией родов или кесаревым сечением при наличии показаний [13].

    Российские эндокринологи предупреждают, что с первых суток послеродового периода (после рождения последа) происходит значительное снижение потребности в инсулине, что требует немедленного индивидуально подбора его доз (на 50% и более), что может соответствовать дозам, применяемым до беременности [4]. Высокая интенсивность лактации ассоциирована со снижением уровня глюкозы натощак и снижением уровня инсулина на 6-9-й неделях послеродового периода, улучшением чувствительности к инсулину. Лактация может иметь благоприятные последствия на метаболизм глюкозы и чувствительность к инсулину, что может уменьшить риск диабета после ГСД беременности (ERICA P. GUNDERSON, 2012; American Diabetes Association, 2015) [6; 17]. При наличии СД I типа лактация может сопровождаться гипогликемией родильницы, о чем должна быть проинформирована сама женщина, и должен осуществляться мониторинг гликемии [4].

    В 1995 году Chew E.Y. и колл. [12] обратили внимание на то, что внезапный жесткий гликемический контроль может привести к ухудшению состояния ретинопатии. Беременность является доказанным фактором риска для прогрессирования ретинопатии, поэтому офтальмологическое исследование женщины с СД должно выполняться неоднократно во время беременности и в течение 1 года после родоразрешения [4].

    После родоразрешения показана контрацепция не менее чем на 1,5 года [4]. Контрацепция показана сексуально активным женщинам репродуктивного возраста с СД, принимающим препараты с потенциально тератогенными рисками (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины и др.) [6]. Придается значительная роль образовательным мероприятиям по предотвращению нежелательной беременности при наличии СД среди подросткового и взрослого населения. Выбор контрацепции зависит от предпочтений женщины и наличия противопоказаний. Согласно пересмотренным в 2015 году рекомендациям NICE женщины с СД могут использовать оральные контрацептивы [13].

    Таким образом, СД I типа требует от врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов и неонатологов постоянного повышения образования, внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения осложнений, обусловленных СД в сочетании с беременностью.

    Источники: http://lektsii.org/6-40718.html, http://bz.medvestnik.ru/nosology/Gestacionnyi-saharnyi-diabet.html/recomendations/diagnostics, http://science-education.ru/ru/article/view?id=24998

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *