А сахарный диабет у пожилых

В мире проживает свыше 1 миллиарда людей старше 60 лет, что составляет более 11% населения земного шара. К 2035 г. ожидается увеличение численности людей пожилого возраста до 1,5 млрд человек, до 17,6% населения земли. Рост численности населения, повышение качества услуг общественного здравоохранения и увеличение продолжительности жизни способствовали неуклонному росту числа людей пожилого возраста (согласно определению, это люди старше 60 лет) и, естественно, мы стали чаще диагностировать диабет у пожилых людей.

Сахарный диабет у пожилых людей от 60 до 79 лет по оценке IDF достигает 18,6%, это свыше 134,6 млн человек. Диабет у людей преклонного возраста составляет 35% всех случаев. Предполагается, что к 2035 г. эта цифра вырастет до 252,8 млн.

У людей зрелого возраста с сахарным диабетом частота встречаемости его осложнений значительно выше. Они гораздо в большей степени подвержены развитию таких сопутствующих состояний, как утрата трудоспособности, нарушение когнитивных функций, потеря равновесия, падения и переломы, депрессия, образование пролежней, ухудшение зрения и слуха, боли неизвестной этиологии.

Такие случаи требуют индивидуального подхода к контролю сахарного диабета. Однако создать Руководства для ведения этой группы людей, которые были бы основаны на данных доказательной медицины, не представляется возможным. В связи с тем, что нет достаточного числа клинических исследований, проведенных с участием людей этой возрастной категории.

Распространенность и эпидемиология

Диабет у людей преклонного возраста по распространенности, от 2,3% в Нигере и до 64,6% в Федеративных Штатах Микронезии. Северная Америка и страны Карибского бассейна демонстрирует самый высокий показатель региональной распространенности, составляющий 22,1%, тогда как в Африке он составляет 9.6%. В целом, диабет у пожилых людей встречается гораздо чаще среди женщин, чем среди мужчин (19,0% и 18,3%, соответственно). Распространенность сахарного диабета среди пожилых людей растет с возрастом. Однако по мере роста смертности эти показатели выравниваются, а в некоторых случаях даже снижаются.

Диабет у пожилых людей, по странам (возраст 60-79 лет), 2013 г.

Влияние сахарного диабета на пожилых людей

Риск развития некоторых функциональных нарушений значительно выше среди пожилых, у которых присутствуют осложнения диабета. Процесс естественного старения и иные возрастные изменения на фоне СД приводит к тому, что исход заболеваний среди этих людей значительно хуже, чем среди их сверстников без диабета.

Периферическая полинейропатия, которая присутствует почти у 70% престарелых людей с сахарным диабетом, повышает риск падений и переломов, равно как и риск развития эпизодов гипогликемии и гипергликемии. Вероятность развития деменции среди людей таким диагнозом в 1,5 раза выше, чем без него. Это во многих случаях усложняет распознавание и лечение старческого слабоумия на фоне СД. Ряд исследований выявил наличие тесной связи между диабетом и депрессией, которая также может влиять на способность людей ухаживать за собой.

Риски, связанные с лечением

В пожилом возрасте функции почек и печени часто снижены. Диабет приводит к нарушению метаболизма и замедленному выведению лекарственных препаратов из организма. Это повышает риск развития гипогликемии, особенно среди людей пожилого возраста, которых лечат препаратами сульфонилмочевины продленного действия, или находящихся на комбинированной терапии инсулином и сульфонилмочевиной.

Снижение функции почек может привести к гипергликемии вследствие обезвоживания, что увеличивает риск расстройства сознания. Престарелые люди часто плохо питаются, в результате чего происходит утрата костной массы. Хотя потребность в микроэлементах в этом возрасте не отличается от потребности взрослых людей более молодого возраста, потребность в энергии у них снижается. У пожилых людей часто отсутствует аппетит и притупляется чувство жажды.

Контроль и уход

Чтобы свести к минимуму вероятность серьезных отрицательных явлений, пожилым людям с сахарным диабетом, необходимо обеспечить индивидуально подобранное лечение. Кроме того, необходимо своевременно диагностировать сопутствующие заболевания и осложнения.

В каждом отдельном случае оценка функционального состояния и уровня уязвимости, а также сопутствующих рисков, позволяет медицинским профессионалам выработать индивидуальный план ведения таких пациентов, который включает питание и физическую нагрузку.

Существует ряд тестов, позволяющих оценить функциональное состояние и когнитивный статус людей преклонного возраста. Индивидуальный план по уходу за людьми престарелого возраста должен включать регулярный скрининг по выявлению диабетических осложнений и возрастных изменений и синдромов, пересмотр препаратов или доз, назначенных пациенту. Если возникает потребность, то следует рассмотреть необходимость консультации врача-геронтолога.

Кроме того, следует учитывать потребности и возможности тех, кто ухаживает за престарелым человеком с СД, включая пожизненный уход за пожилыми, неизлечимо больными людьми.

Перспективы

Люди преклонного возраста — уникальная и численно растущая группа людей с сахарным диабетом, уход за которыми должен быть индивидуальным. Там, где возможно, политические деятели должны изыскать средства для профилактики СД. Обеспечить услугами здравоохранения возросшее число пожилых людей с диабетом, сохраняя и повышая качество медицинской помощи. Диабет у пожилых людей, это проблема решение которой требует больших финансовых вливаний.

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM-MEDICUM »» Том 04/N 10/2002

М.В.Шестакова
ГУ Эндокринологический научный центр (дир. – акад. РАМН, проф. И.И.Дедов) РАМН, Москва

В ХХI веке проблема сахарного диабета (СД) приобрела масштабы глобальной эпидемии, касающейся населения всех стран мира, национальностей и всех возрастов. Наиболее быстрыми темпами увеличивается численность больных СД старшего возрастного поколения (65 лет и старше). По данным третьего пересмотра национального регистра здоровья США (NHANES III), распространенность СД типа 2 (СД 2) составляет около 8% в возрасте 60 лет и достигает максимальных значений (22–24%) в возрасте старше 80 лет. Аналогичные тенденции наблюдаются и в России. Такой значительный прирост распространенности СД у лиц пожилого возраста связан с целым рядом особенностей, характеризующих физиологическое изменение метаболизма углеводов при старении организма.

Механизмы возрастных изменений толерантности к глюкозе

Возрастные изменения толерантности к глюкозе характеризуются следующими тенденциями.

После 50 лет за каждые последующие 10 лет:

  • Гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг %)
  • Гликемия через 2 ч после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%)

Как следует из обозначенных тенденций, наибольшие изменение претерпевает гликемия после еды (так называемая постпрандиальная гликемия), в то время как гликемия натощак с возрастом изменяется незначительно.

Как известно, в основе развития СД 2 лежат 3 основных механизма:

  • сниженная чувствительность тканей к инсулину (инсулинорезистентность),
  • неадекватная секреция инсулина в ответ на пищевую нагрузку,
  • гиперпродукция глюкозы печенью.

Для того чтобы понять особенности возрастных изменений толерантности к углеводам, необходимо проследить, какой же из механизмов, лежащих в основе развития СД 2, претерпевает максимальные изменения по мере старения организма.

Чувствительность тканей к инсулину

Снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) является основным механизмом, приводящим к нарушениям углеводного обмена у людей с избыточной массой тела. У лиц пожилого возраста с помощью гипергликемического клэмпа выявлено снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и, соответственно, снижение захвата глюкозы периферическими тканями. Этот дефект в основном выявляется у пожилых лиц с избыточной массой тела. Пожилой возраст привносит с собой множество дополнительных факторов, усугубляющих имеющуюся инсулинорезистентность. Это и низкая физическая активность, и уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани, утилизирующей глюкозу), и абдоминальное ожирение (нарастает к возрасту 70 лет, затем, как правило, снижается). Все эти факторы тесно переплетены друг с другом.

Снижение секреции инсулина является основным дефектом, лежащим в основе развития СД 2 у лиц без ожирения. Как известно, секреция инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы происходит в два этапа (две фазы): первая фаза – быстрая интенсивная секреция инсулина, длящаяся первые 10 мин; вторая фаза – более долгая (до 60–120 мин) и менее выраженная. Первая фаза секреции инсулина необходима для эффективного контроля постпрандиальной гликемии.

Абсолютное большинство исследователей выявили существенное снижение первой фазы секреции инсулина у лиц пожилого возраста без избыточной массы тела.

Возможно, именно с этим связано столь выраженное повышение постпрандиальной гликемии (на 0,5 ммоль/л) каждое десятилетие после 50-летнего возраста.

Продукция глюкозы печенью

В многочисленных исследованиях, проведенных в 1980–1990-х гг. показано, что продукция глюкозы печенью существенно не меняется с возрастом. Также не снижается и блокирующее влияние инсулина на продукцию глюкозы печенью. Следовательно, изменения метаболизма глюкозы в печени не могут лежать в основе выраженных возрастных изменений толерантности к глюкозе. Косвенным свидетельством, указывающим на нормальную продукцию глюкозы печенью у пожилых лиц, является тот факт, что гликемия натощак (во многом зависящая от выброса глюкозы печенью в ночные часы) с возрастом изменяется крайне мало.

Таким образом, в пожилом возрасте метаболизм глюкозы определяется двумя основными факторами: чувствительностью тканей к инсулину и секрецией инсулина. Первый фактор – инсулинорезистентность – более выражен у пожилых лиц с избыточной массой тела. Второй фактор – сниженная секреция инсулина – доминирует у пожилых лиц без ожирения. Знание основных механизмов развития СД 2 позволяет дифференцированно подходить к назначению терапии у пожилых больных.

Диагностика и скрининг СД 2 в пожилом возрасте

Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999 г.) для всей популяции в целом.

Диагностические критерии СД:

  • глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг%)
  • глюкоза капиллярной крови натощак >6,1 ммоль/л (110 мг%)
  • глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) >11,1 ммоль/л (200 мг%)

Диагноз СД выставляется при двукратном подтверждении указанных значений.

При выявлении глюкозы плазмы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль/л диагностируют гипергликемию натощак. При выявлении гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой между 7,8 и 11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе.

СД в пожилом возрасте не всегда имеет выраженную клиническую симптоматику (полиурию, полидипсию и др.). Часто это заболевание протекает скрыто, латентно и не выявляется до тех пор, пока на первый план в клинической картине не выйдут поздние осложнения СД – нарушение зрения (ретинопатия), патология почек (нефропатия), трофические язвы или гангрена нижних конечностей (синдром диабетической стопы), инфаркт или инсульт. Поэтому СД 2 в пожилом возрасте необходимо выявлять активно, т.е. регулярно проводить скрининг на обнаружение СД в группах повышенного риска.

Американская диабетическая ассоциация (АДА) разработала тест-опросник для выявления степени риска развития СД 2. Положительный ответ на каждый вопрос оценивается в баллах.

Тест АДА для выявления степени риска развития СД 2:

  • Я – женщина, родившая ребенка массой тела более 4,5 кг 1 балл
  • У меня сестра/брат болен СД 2 1 балл
  • У меня один из родителей болен СД 2 1 балл
  • Моя масса тела превышает допустимый 5 баллов
  • Я веду малоподвижный образ жизни 5 баллов
  • Мой возраст между 45 и 65 годами 5 баллов
  • Мой возраст более 65 лет 9 баллов

Если опрашиваемый набрал менее 3 баллов, то риск развития СД у него оценивается как низкий на данный период времени. Если он набрал от 3 до 9 баллов, то риск развития СД оценивается как умеренный. Наконец, если он набрал 10 баллов и более, то такой пациент имеет высокий риск развития СД 2. Из данного опросника следует, что возраст старше 65 лет несет в себе максимальный риск развития СД 2.

Выявление высокого риска развития СД 2 требует обязательного проведения скрининговых тестов для диагностики возможного СД. До сих пор нет единого мнения, какой из тестов наиболее пригоден для скрининга СД 2: гликемия натощак? гликемия после еды? тест толерантности к глюкозе? глюкозурия? НВА1с? Скрининг пациентов с высоким риском развития СД только на основании гликемии натощак не всегда сможет выявить больных с постпрандиальной гипергликемией (которая, как установлено в последние годы, несет в себе максимальный риск высокой сердечно-сосудистой смертности). Поэтому, на наш взгляд, использовать в качестве скринингового теста для раннего выявления СД 2 только уровень гликемии натощак явно не достаточно. Этот тест необходимо дополнить обязательным исследованием уровня гликемии через 2 ч после еды.

Таким образом, мы рекомендуем для активной диагностики СД 2 в группах умеренного и высокого риска развития диабета 1 раз в год проводить исследование гликемии натощак и через 2 ч после еды.

Особенности СД 2 в пожилом возрасте

СД 2 у лиц пожилого возраста имеет свои клинические, лабораторные и психосоциальные особенности, определяющие специфику лечебного подхода к этой категории больных.

Наибольшие сложности в своевременной диагностике СД 2 у пожилых больных возникают вследствие бессимптомного («немого») течения этого заболевания – отсутствуют жалобы на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю массы тела.

Особенностью СД 2 в пожилом возрасте является также преобладание неспецифических жалоб на слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции, которые уводят врача от возможности сразу заподозрить наличие СД. Нередко СД 2 выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. Скрытое, клинически невыраженное течение СД у пожилых лиц приводит к тому, что диагноз СД 2 выставляется одновременно с выявлением поздних сосудистых осложнений этого заболевания. По данным эпидемиологических исследований, установлено, что в момент регистрации диагноза СД 2 уже более 50% больных имеют микро- или макрососудистые осложнения:

  • ишемическая болезнь сердца выявляется у 30%;
  • поражение сосудов нижних конечностей – у 30%;
  • поражение сосудов глаз (ретинопатия) – у 15%;
  • поражение нервной системы (нейропатия) – у 15%;
  • микроальбуминурия – у 30%;
  • протеинурия – у 5–10%;
  • хроническая почечная недостаточность – у 1%.

Течение СД у пожилых лиц осложняется обилием сочетанной полиорганной патологии. У 50–80% пожилых больных СД 2 имеются артериальная гипертония и дислипидемия, которые требуют обязательной медикаментозной коррекции. Назначаемые препараты сами по себе могут нарушать углеводный и липидный обмен, что затрудняет коррекцию метаболических нарушений у больных СД.

Важной клинической особенностью СД 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам. Более всего у этой категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов.

Диагностика СД 2 у пожилых лиц затруднена не только в силу стертой клинической картины данного заболевания, но и вследствие нетипичных особенностей лабораторной диагностики. К ним относятся:

  • отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных;
  • преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50–70% больных;
  • повышение почечного порога экскреции глюкозы с возрастом.

Отсутствие гипергликемии натощак и преобладание гипергликемии после еды лишний раз указывает на то, что в пожилом возрасте при активном обследовании больных для выявления СД 2 нельзя ограничиваться эпизодическими измерениями уровня глюкозы плазмы (или капиллярной крови) только натощак. Их обязательно необходимо дополнять определением гликемии через 2 ч после еды.

В пожилом возрасте при диагностике СД или оценке его компенсации также нельзя ориентироваться и на уровень глюкозурии. Если у молодых людей почечный порог для глюкозы (т.е. уровень гликемии, при котором глюкоза появляется в моче) составляет около 10 ммоль/л, то после 65–70 лет этот порог смещается к 12–13 ммоль/л. Следовательно, даже очень плохая компенсация СД не всегда будет сопровождаться появлением глюкозурии.

Больные старческого возраста нередко обречены на одиночество, социальную изоляцию, беспомощность, нищету. Эти факторы часто приводят к развитию психоэмоциональных нарушений, глубоких депрессий, анорексии. Течение основного заболевания в этом возрасте, как правило, осложняется присоединением когнитивных дисфункций (нарушением памяти, внимания, обучаемости). Повышается риск развития болезни Альцгеймера. Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не оптимальной компенсации СД, а обеспечение их необходимым уходом и общемедицинской помощью.

Таблица 1.
Укорочение ожидаемой продолжительности жизни при СД 2 в зависимости от возраста дебюта СД (по данным Verona Diabetes Study, 1995)

Возраст дебюта СД 2 типа (годы)

Укорочение ожидаемой продолжительности жизни

Сахарный диабет считается коварным заболеванием для человека, требует контроля состояния и значительных средств для обеспечения медикаментозного лечения.

Осложнения, которые может спровоцировать СД – нарушение функций почек, печени, проблемы с сердцем. Поэтому так важно поставить диагноз правильно и своевременно.

Инсулинорезистентность наблюдается не только у пожилых людей. Сегодня достаточно часто ставятся диагнозы молодым пациентам и детям. Но наиболее актуален такой вопрос все же для людей, возраст которых более 55 лет. С чем связана такая особенность, как выявить первичные причины проявления СД?

Причины развития

Как показывают клинические исследования, сахарный диабет, в частности II типа, возникает на фоне генетической предрасположенности (80% диагнозов). Существуют вторичные факторы, также способствующие развитию заболевания.

В частности, важно отметить несколько причин развития диабета:

  • ожирение любой сложности. Именно в липидном обмене кроется риск, который крайне важен для людей с замедленными функциями обмена в организме;
  • стрессовые ситуации любой интенсивности и продолжительности. Для пожилого человека достаточно одной стрессовой ситуации, на фоне которой будет наблюдаться повышенное АД, аритмия и увеличенное выделение кортизола (гормона стресса). В результате постоянных эмоциональных напряжений организм может неправильно отреагировать, спровоцировать появление инсулинорезистентности;
  • малоподвижный образ жизни в комплексе с некачественным питанием (выпечка, животные жиры) на основе транжиров формирует предрасположенность к сахарному диабету.

Особенности у пожилых пациентов

У пациентов старше 50 лет часто отмечаются повышенные показатели контринсулярных гормонов. Начиная с этого возраста, возникает природная предрасположенность к интенсивной выработке гормонов СТГ, АКТГ, кортизола.

На фоне данного процесса и снижается толерантность к глюкозе. На практике измененные показатели являются предрасполагающими факторами, которые могут сформировать развитие СД как в случае генетической предрасположенности, так и без нее.

Эндокринологи отмечают, что каждые 10 лет (после 50):

  • уровень сахара колеблется на отметке 0,055 ммоль/л (натощак);
  • концентрация глюкозы в биоматериалах (плазме) через 1,5-2 часа после приема любой пищи повышается на 0,5 ммоль/л.

Это только усредненные показатели, которые в жизни могут отличаться.

У пожилого человека, вне зависимости от предрасположенности, концентрация НСТ (глюкозы в крови) меняется в зависимости от ряда факторов, которые определены выше как вторичные причины. Результат – риск развития диабета II типа у пенсионеров выше или ниже.

Для детализации фактора необходимо в динамике следить за биохимическим составом крови после каждого приема пищи (через 2 часа). Повышение цифр свидетельствует о том, что имеются значительные нарушения в организме, которые в пожилом возрасте означают наличие СД.

Нарушение толерантности (увеличение показателей по плазме) к глюкозе в пожилом возрасте является чаще всего следствием ряда причин:

  • снижение на фоне возрастных изменений чувствительности тканей к инсулину;
  • уменьшение функций поджелудочной железы, в частности – секреции инсулина;
  • действие инкретинов (гормонов) снижено за счет возраста.

Протекание СД II т. у пенсионеров отягощено такими факторами, как наличие полиорганных патологий.

По статистике эндокринологов, 80% пациентов с данным заболеванием прежде имели артериальную гипертонию либо дислипидемию. Такие состояния нуждаются в специализированном лечении (профилактическом или стационарном).

После некоторых медикаментов от вышеуказанных болезней возникают побочные явления: нарушение углеводного и липидного обмена. Указанные состояния осложняют метаболические патологии, требующие коррекции у диабетиков.

Клиническая картина

Определение сахарного диабета у пожилых людей чаще всего происходит случайно.

Как правило, пациенты либо их родственники не обращают внимания на не столь ярко выраженные симптомы, которые, между тем, являются важными признаками развития сложной болезни.

Усталость, сонливость, перемена настроения и частые вирусные заболевания – это характерные признаки для пожилого человека.

Поэтому многие просто не обращаются за консультацией, списывая все симптомы на возраст. Между тем, именно такие признаки, а также повышенное количество принимаемой жидкости говорят о наличии заболевания.

Источники: http://pro-diabet.net/diabet-pozhilyx-lyudej/, http://medi.ru/info/7303/, http://diabet24.guru/diabet/u-pozhilyx.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *